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宋代名医——王好古

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王好古,生于南宋庆元年间,字进之,号汝庄,号海藏老人。他曾拜 名医 李杲为师,并曾与之一起学医于张元素,尽得两家医学之精华。张元素强调脏腑辨证,重视分辨病变所在脏腑的寒热虚实,李杲阐发脾胃学说,尤重脾胃内伤虚证的探讨。在张、李二家的影响下,王好古又着重于《伤寒论》方面,而独重由于王好古人体本气不足导致阳气不足的三阴阳虚病证,另成一家之说。著有《阴证略例》、《汤液本草》、《医垒元戎》、《此事难知》、《斑论萃英》、《伊尹汤液仲景广为大法》等。

一、医学著作

王好古著有《阴证略例》《医垒元戎》《此事难知》《癍论萃英》《汤液本草》等书,其中《阴证略例》为其代表作。

《阴证略例》为专门论述阴证的专著。据王氏自序,成书于公元1232年。作者鉴于“伤寒古今为一大病,阴证一节,害人为尤速”,“阳证则易辨而易治,阴证则难辨而难治”,因而撷取前贤有关阴证论述,并参以己见,从病因病机、诊断治疗方面对阴证进行了较为全面的阐发,旨在阐明伤寒阴证的危害及温阳的重要性。该书最早被收入元代杜思敬《济生拔粹》中;至清,陆心源根据钱遵王(曾)所藏的旧抄本,刊入“十万卷楼丛书”。

《癍论萃英》成书于公元1237年,本书语简意赅,对癍疹治疗及与疮疹辨别有独特见解,所立方剂颇切临床实用。 《医垒元戎》成书于公元1291年,鉴于仲景而后,伤寒、杂病分为两科,医工愈学愈 陋,愈专而愈粗之弊,遂祖述仲景之制,参以易水、东垣之法,发明伤寒、杂病证治之要义,寄望学者融会贯通。本书载方1035首,既注重采摭前贤之用药心法,亦不乏化裁古方之自出机杼者。

《汤液本草》初稿成于公元1298年,至公元1308年定稿。主要阐述药物治病机理、用药要点及炮制等内容。对张元素、李东垣药学理论进行了阐发,反映了金元时期药物学理论发展成就。《此事难知》刊于公元1308年,系编辑其师李杲之医论,包括脏腑、经络、气血、营卫、诊法、病因病机、天人相关、治法等。

二、病理论证

王好古论内感阴证的病因,有内、外两方面。外因方面,他以《素问·生气通天论》 “平旦人气生,日中而阳气隆,日西而阳气已虚,气门乃闭,是故暮而收拒,无扰筋骨,无见雾露,反此三时,形乃困薄”为据,指出阴证的形成与不知预防、外感寒湿露雾之邪有关。指出:“阳气出则出,阳气藏则藏,晚阳气衰,内行阴分,故宜收敛以拒虚邪。动筋骨则逆阳耗精,见雾露则寒湿交侵”。  

寒湿雾露之邪,因其性为阴而重浊,故“雾露入腹,虽不饮冷,与饮冷同”,可伤人阳气,导致阴证形成,显然,这与一般所说的风寒雨湿外感肌肤而致病迥不相同。内因方面,王氏认为阴证与纵欲、劳倦、饮食生冷、平素体弱有关。《阴证略例·阴证发渴》曰:“阴证……乃嗜欲之人,耗散精气,真水涸竭,元气阳中脱”而致。至于“好饮房室之人,真元耗散,血气俱虚”),当其罹内感阴证之后,每易深入厥阴、少阴,而出现二经之证。而“膏粱少有,平素气弱之人,患阴证尤多有之 ”,指出人的体质因素也是阴证形成的重要因素。

阴证的证候表现比较复杂,亦多变证和假象。为使医生临证“阴阳寒热如辨黑白”,所以,王好古对阴证的诊断研究颇深。他认为辨识阴阳主要是在疑似之间,“若夫阳证,热深而厥,不为难辨;阴候寒盛,外热反多,非如四逆脉沉细欲绝易辨也。至于脉鼓击有力,加阳脉数倍,内伏太阴,发热烦躁,欲坐井中,此世之所未喻。”而未喻之证则不易辨,稍有不慎,则贻误病情。于是,他广采诸家之说,参以己见,总结归纳出十二种常见症状作为临证辨识阴证阳证的客观指标。   

1、发热辨:阳证发热则寒热互见,或蒸蒸而热;阴证发热则下利清谷,汗出而厥,四肢拘急,身表热而手触之不热。  

2、口渴辨:阳证则口舌干燥,渴而多饮,且喜凉饮,脉沉实有力;阴证口舌干燥而不喜饮或喜热饮,若饮其冷水,则渴不解而发热更甚。   

3、烦躁辨:阳证则躁而口渴,脉沉有力;阴证躁而欲坐卧泥水中,四肢逆冷,脉沉细无力。   

4、咳逆辨:阳证则咳而有力,声高气粗;阴证则怅怏而连续不已,声末而作咳逆。  

5、便秘辨:阳证便秘则伴发热,口渴,脉有力,能食不大便;阴证便秘则伴脉沉而迟,不能食,身体重。

6、下血辨:阳证血色鲜红,阴证则色如豚肝。  

7、小便不利辨:阳证则色赤而不利,阴证则小便色先白而后多不利。  

8、小便色赤辨:阳证则赤而涩少,阴证则赤如灰汁,不涩而快利。

9、手足自汗辨:阳证手足濈然汗出;阴证手足自温而自汗或手足厥冷而有汗。  

10、全身有汗辨:阳证发热,汗出,不恶风寒或微恶风寒;阴证则恶风寒,汗出身凉或汗出身热而脉沉弱无力。   

11、谵言妄语辨:阳证面赤烦躁,脉实;阴证则伴胸背两手斑出如唾血丝,或鼻中微衄,脉虚无力。   12、厥证辨:阳证则爪甲时温,脉沉有力;阴证发厥则爪甲清冷,大便软利,小便清白,脉弱无力。

三、历史影响

王好古在张元素脏腑辨证及李杲脾胃学说的影响下,结合个人临证经验,繁引诸家之言,独阐阴证之辨证治疗,从而把散见于历代著作中零乱而无条理的有关阴证的论述,整理发挥成为具有辨证施治体系的一门独特学说,这是中医学理论在金元时期的一大发展,对后世研究阴证有莫大的启发。

王好古论阴证,重视内因,不囿于伤寒外感之说,提出了内感阴证理论,并阐发了以太阴内伤虚寒为主的阴证学说,使阴证的辨证论治从伤寒外感阴证,发展到内伤杂病阴证,大大扩充了阴证的范围,从而把伤寒学说与脾胃内伤学说有机结合起来。阴证学说既是对仲景学说的发展,又补充了东垣脾胃内伤详论“热中证”之未备。其主张温补脾肾,对明清温补学派医家深有影响。

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