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专家解读近代杂病治疗的进步

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1.中风

费伯雄主张本病由正虚而外风侵袭所致;由正虚而外风侵袭所致;“正气一虚,外风乘间伺隙,由表入里,中络中经中腑中脏”(费伯雄:《医醇剩义·卷一》“中风”,引自:孟河四家医集,江苏科技出版社,1985)。丁甘仁认为真中类中二者确有缓急之分。在体质方面必须辨别阳虚与阴虚,有痰与无痰,以此来决定治疗方法。

清末民初,对于中风病因证治的研究有了长足的进步,得益于对于脑功能的重新认识。周学海(1856~1906)在《读医随笔》中强调阴虚阳虚为中风两大关键,而“真之与类正无庸琐琐也”。在治法上主张阳虚注重气之辛,阴虚注重味之酸,而总须重佐以活血,因阳虚血必凝,阴虚血必滞。并说:“西医谓病此者脑中有水或有死血。殊不知水者,阳虚而水凌也;死血者,阴虚而血沸也。皆中气暴乱,激之以至脑也”(周学海:读医随笔,中风有阴虚阳虚两大纲,卷4,江苏科技出版社:1983)。王仲奇(1881~1945)特别重视脑的功能与病变,并以此作为处方用药的依据。根据其脉案可知,他认为脑为髓海,神之所舍,心肾精神荟萃于脑。心主元神,肾主骨髓,肝脉据循巅上入络脑。脑虚精髓不充,元神不振,宗脉失养,肾阴不能镇其下,肝阳乘隙越诸上,以致腰部酸痛,头眩耳鸣处舟车,怠惰欲眠,手颤足酸,写字则一塌糊涂,举步则趑趄不前,而成偏枯痱中之渐。或因性情躁急,肝气自盛,肝亢阳升,脑筋震动,引起偏瘫。在临床上,王氏提出“柔肝清脑”的治疗方法,可谓开风气之先。(王蕙娱等:近代中医流派经验选集,王仲奇医师学术思想和临床经验简介,上海科技出版社,19621:28~57)。

唐宗诲的弟子张士骧(字伯龙),重视实证,于“类中”一病多所研究。曾参西医之说,以锥伤二兔之前后脑,观察动物的脑与知觉运动的关系。在1903年刊行的《雪雅堂医案》(附“类中秘旨”)(张士骧:《雪雅堂医案·附》“类中秘旨”,1918年绍兴医药学报社铅印本)中说:“西医以中风冲脑气筋,谓人身知觉运动专由于脑,”他通过实验,证实了生物的知觉运动“专由于脑”的说法。从而得出“盖此症皆由水火内动,肝风上扬,血气并走于上,冲击前后脑气筋,昏不知人”的结论。认为《内经》所裁诸风,皆指外邪而言,而今人所谓卒倒暴仆即痰火上壅的中风,是《内经》的“厥证”,也就是《素问·调经论》的“大厥”。在病机方面,他推崇河间将息失宜,心火暴甚,肾水虚衰及立斋养葵主真水枯竭之论。由于水虚不能涵木制火,肝风内动,因而血并于上,冲击脑筋,与西医之说相验。治疗主张此时切不可用风药再行升散,愈散则风愈动,必将导致气不返而死。应使用养阴熄风,潜阳镇摄法,药宜龟板、磁石、阿胶、甘菊、乌豆衣、女贞子、生熟地、蝉蜕等。认为若用小续命汤及附子四逆汤法,则水源立绝,血之并于上者不能下降;若遵东垣气虚说,用参芪术,则气壅血凝不下,日久上扬之血凝滞,朽坏脑筋则成瘫痪。

张氏对于类中病因病机治法方药等的阐发,对其后及现代治疗中风病有很大影响。《类中秘旨》是第一本详细论述中风病的专题著作。兰溪名医张山雷(1873~1934)在张土骧观点基础上进一步发挥,撰有《中风斠诠》(1922年)三卷(张山雷:《中风斠诠·卷一》,引自:近代中医珍本集·内科分册,浙江科技出版社,1991)。卷一为中风总论,卷二为内风暴动的脉因证治,卷三列古方平议。他对中风一病,于张伯龙《类中秘旨》服膺最挚。认为西医对于中风脑血管破裂的原理未明,而张伯龙据《亲问·调经论》一节参用西学,谓由肝火自旺,化风煽动,激其气血,并走于上,直冲犯脑,震扰神经而为昏不识人。既能申明《素问》气血并走于上的真义,复能阐发西学血冲脑经的原由,使新发明的学理与旧说遥相呼应。其《中风斠诠》一书,推崇张伯龙之说,就其《类中秘旨》逐段详加阐析评论,有赞扬也有批评,指出其用镇肝滋肾不分次序之误,主张应以潜镇开痰为主。初起于肾虚之本非惟不暇兼顾,亦且必不能兼顾,必至气逆已平,肝火已戢,痰浊不升,脉来和缓,然后徐图培本,不应早用二地阿胶滋腻之品。《中风斠诠》对中风病的研究深入详尽,是一本实践与理论相结合的佳作,代表了这一时期中医在专病研究方面的水平。

张锡纯(1860~1933)倡导“衷中参西”,主张以中医为主体,取西医之长补中医之短,因而在对疾病的认识上接受不少西医思想。他曾读过《中风斠诠》,对二张之说深有同感,张氏并指出,中风有充血性者缺血性两种。河间之主火,为脑充血;东垣之主气,为脑贫血。一实一虚,避不相同。清末王清任对于此病专以气虚立论,设补阳还五汤重用黄芪至四两。张氏认为,若遇脉虚而无力的,用之可以见效;若其脉象实而有力,证属脑充血重用甘温升补之黄芪,以助其血上行,必至凶危立见,不可不慎。关于脑出血与知觉运动受损的关系,如云:“其所出之血著于司知觉之神经则神昏;著于司运动之神经则痿废。此证左半身偏枯,当系脑中血管所出之血伤其司左边运动之神经也”(张锡纯:医学哀申参西录·三·医论·论脑充血之原因及治法,河北人民出版,1975)。在引进西医知识方面较前人进了一步。在治疗和用药方面,他吸取友人朱钵文经验,主张:“宜于引血下行药中加破血之药以治之”。自拟建瓴汤如大黄和镇肝熄风汤为时人所赏用。张氏重视本病的早期发现,认为中风朕兆较他病尤为显著,出现也早。

综上所述,近代医家对中风病的研究不再屑屑于真中类中之争,在病因发病方面倾向于内外因结合而以机体内在病理变化为主。对中风与脑的关系受到西医知识和近代科研方法的启发,从识病角度对疾病本质有较前更为深刻的认识,具有承前启后的作用。

2.虚劳

费伯雄认为,劳是五脓积劳,伤乃七情受伤。他把劳病分为思虑太过则心劳,言语太过则肺劳,怒郁日久则肝劳,饥饱行役则脾劳,酒色过度则肾劳,分属五脏。指出初起气血尚盛,虽日日劳而不自知。等到愈劳愈虚,水谷之气一日所生精血不足供一日所用,血耗气亏,诸症蜂起,遂成虚劳。又把伤病分为喜伤、怒伤、优伤、思伤、悲伤、恐伤、惊伤,分系七情,重祝情志在伤损病中的致病作用。并认为喜怒忧思悲恐惊人人皆有,若发而中节,何伤之有。惟未事而先意将迎,既去而尚多留恋,则无时不在喜怒忧思之中,七情偏胜,因而受伤。但七情易伤及五脏,而归本于心,因而治疗情志损伤好脾肺肾之病,必兼心脏施治,始为得法。此外,在治虚劳方面重视脾肾及善用调肝养阴,为其特点。伯雄孙费绳甫继承家学,擅治杂病,尤以虚劳、调理病居多。他治病兼取东垣丹溪二家之长,认为东垣补阳,丹溪补阴,是治病两大法门,不可偏废。对虚劳病宗丹溪阳常有余,阴常不足说,但避免应用苦寒伤阳之药。遇有脾胃虚弱的,则用培土生金法,宗东坦补土学说,但慎用升提燥烈伤阴药。费绳甫并认为,东坦虽重脾胃但偏于阳,清初医家吴师朗补脾补阴法,实能补东垣不足。丹溪虽补阴,尤重在补肾阴,但弊在苦寒滋腻。他主张脾虚补脾,肾虚补肾,惟必须胃气调和,因胃关系人分身气血,至关重要,若胃气不和,则滋补肾阴徒令凝螮,温补脾阳反劫胃阴。因此,见有胃阴虚的即养胃阴,胃气阴并虚的,养胃阴兼益胃气。正是由于他继承了李朱二家及吴师朗、费伯雄的学术主张,在虚劳方面以清滑润平稳为主。能独树一帜,取得较好疗效。(近代中医流派经验选集·孟河费绳甫先生的医学理论和治疗经验,上海科技出版社,1962:176~177)。清末民初受西医学影响,当时通常以肺结核病比附中医的虚劳病,从今衍生出肺痨、痨病、肺病等名称,并有《肺病论》(1914年葛廉夫、葛荫春合著)、《痨病指南》(1920年秦伯未撰)、《虚劳研究》(1936年朱振声编)等著作出现。

3.血证

唐氏在《血证论》中以阴阳学说为纲,对水火气血的相互资生相互联系进行了精辟的论述,为血证的深入研究奠定了理论基础。他指出;“人之一身不外阴阳,而阴阳二字即是水火,水火二字即是气血,水即化气,火即化血”(唐容川:血证论·卷一·阴阳水火气血论,上海科技出版社,1966)

对于血证的治则,唐氏以抑气降逆为指导思想,主张宜用下法、和法而禁忌汗法、吐法。他说,血家最忌是动气亡阴,发汗则气发泄而血随气溢;吐法则助其逆势而气上不止。宜用下法以折其逆气。同时,血证气盛火旺居多,下法兼窝“上者抑之”,“急下存阴”之意,攻之即补之。当然,如实邪久留,正气不支,或大便溏泻,则只可清润降利,不宜峻下。至于和法,尤为治血证第一良法,使其阴阳表里寒热气血水火相和。四法之外又有补法,当根据血证宜忌而斟酌用之。

在具体治法方面,唐氏提出“止血”、“消瘀”、“宁血”、“补血”四法,既是治吐血的法则,也是通治血证的大纲。凡血证骤作,奔涌不止,此时惟以止血为当务之急,止血之法虽多,而以降气为先,存得一分血便保得一分命。血既止之后,其经脉中已动之血不能复还故道。留着于躯体四肢经络肌腠,壅塞气机,久则生变,且经隧中,既有瘀血踞住,则新血不能安行无恙,复增吐溢的危险,故以消瘀为第二法。血止瘀消后,又恐血再潮动,故以宁血为第三法。血之所以不安,皆由气之不安,宁气即是宁血。最后用补血法,因去血既多则明必虚,阴者阳之守,阴虚则阳无所附,久则阳随而亡。故以补血法疗虚补损,修复创伤。不仅补法是顾虚,即止血消瘀也是恐其久而致虚,故使邪速去。用止血药往往兼顾消瘀,消瘀实寓有宁血的作用。宁血能消除或减少重复出血的危险,也蕴有止血和补血的含义。这样四法参合运用于各种血证的不同阶段,围绕止血复正这一原则,终始贯穿,前后呼应,使血证的治疗上升到一个新的水平。另外,在血证中归纳出“血上千”证治十四条。“血外渗”证治七条,“血下泄”证治六条,“血中瘀”证治五条,及“失血兼见诸证”四十条。并解析古今方治二百余首,对于血证的研究取得了显著的成绩。

4.肝病

随着医疗实践的不断深入,人们对疾病的认识逐步深化,对人体某系统疾病及某系统单个脏器或相关脏器病变的研究也日益深化。如对肺病、肝病、肝胃病、脾胃病的有关专著与论述的出现,是这一时期杂病研究的特点之一。近代王泰林,字旭高(1798~1862)江苏无锡人,善治杂病。所撰《西溪书星夜话录》(1897年)“肝症论治篇”有治肝卅法,为其毕生功力所聚,对肝病证治颇有心得。他认为肝病最杂而治法最广。因肝主藏血,体阴用阳,全赖肾水以涵之,营血以濡之,肺金请肃之令以平之,脾土生化气血以涵之,才能遂其条达疏泄之性。故他脏病变皆可以影响肝脏而发生肝气、肝风、肝火等疾患。并以此为纲,分别论治。如肝气证治条列疏肝理气、疏肝通络等八法;肝风证治列举熄风和阳、熄风潜阳等五法,肝火证治则举出清肝、泻肝等七法。各法分别指出适应证与当用药物。肝气肝风肝火既有不同表现,但在疾病过程中又往往交错互见,相互影响。因此,除上述诸法外,又立补肝、镇肝、敛肝、平肝、散肝、搜肝,及补阴补阳、补气补血等法,使治肝方法更为全面。

费伯雄十分重视对肝脏的调治,他认为肝脏和营血有者密切的关系。而营血的不足是肝脏病变的重要因素。因此他在临床上善用调营治肝,以治疗一般虚怯症和危急重症,费氏的治疗思想主要体现在《医醇剩义》中的二十余首处方和费氏医案中。主要有疏肝解郁法、平肝熄风法、清肝泻火法、温肝散寒法、补肝养血法、肝胆同治法、肝脾(胃)同治法、肝肺同治法等。既有针对肝脏本身的,也有结合其他脏腑的治法,提纲挈领地反映了肝脏病变的临床特点和传变趋势。费氏治肝方剂均来自医疗实践,配伍严密,值得探讨。丁甘仁擅治杂病,对治肝素有研究。后人整理他的医案,将其中涉及治肝法及其方药归纳为十法。计有养肝熄风、柔肝养血、凉肝涤痰、滋肝潜阳、清肝滋肾、泄肝和胃、疏肝理气、疏风明目、清肝降火、清肝化湿等。1931年赵树屏撰《肝病论》,浅近易懂。

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